Chẩn đoán, phòng và điều trị bệnh đái tháo đường thai kỳ

Ngày nay, có khoảng 20,3% (năm 2012) những phụ nữ có thai bị bệnh đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐ), bệnh được định nghĩa là những trường hợp được phát hiện đường huyết cao lần đầu tiên trong thời gian mang thai, không loại trừ khả năng họ bị ĐTĐ từ trước nhưng chưa được chẩn đoán.

1. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ bằng cách nào?

- Ngay khi thai phụ đến khám thai lần đầu, nên đánh giá các yếu tố nguy cơ. Nếu thai phụ có các yếu tố nguy cơ cao như tuổi > 35, béo phì, tiền căn có ĐTĐ thai kỳ, đường niệu (+), có tiền căn gia đình bị ĐTĐ sẽ được tầm soát ĐTĐ ngay. Nếu thai phụ có yếu tố nguy cơ trung bình sẽ thực hiện tầm sóat vào tuần lễ thứ 24-28 của thai kỳ.

- Chẩn đoán xác định ĐTĐ thai kỳ bằng nghiệm pháp dung nạp 75g glucose, làm vào buổi sáng sau khi sản phụ đã nhịn đói trên 9 giờ. Tiến hành đo đường huyết trước và sau 1h; 2h uống glucose. Chẩn đoán ĐTĐ nếu sản phụ có ít nhất 2/3 mẫu xét nghiệm Dương tính: Glucose trên 5,3 mmol/l ( khi đói), trên 10,0 mmol/l (sau 1h) và trên 8,6 mmol/l (sau 2h).

Tuy nhiên tiêu chuẩn chẩn đoán này chủ yếu dựa trên ngưỡng đường huyết có khả năng gây ra nguy cơ cho người mẹ mà ít tính đến nguy cơ cho thai nhi. Dựa trên kết quả của một nghiên cứu trên 23.000 sản phụ tại Châu Âu, Châu Á và Canada, được báo cáo tại Hội nghị ĐTĐ châu Âu tháng 9/2010 ở Thụy điển, một tiêu chuẩn chẩn đoán mới đã được áp dụng tại nhiều nước để hạn chế các nguy cơ cho thai nhi, theo đó các ngưỡng đường huyết lần lượt là 5,1 mmol/l (đói), 10,0 mmol/l (sau 1h) và 8,5 mmol/l (sau 2h).

2. Thai nhi của các sản phụ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ gì?

2.1. Các dị tật bẩm sinh

- Nếu người mẹ không được kiểm soát tốt đường huyết thì thai nhi có nguy cơ cao bị các dị tật bẩm sinh, có thể rất nặng. Các dị tật có thể gặp ở hệ thần kinh (thai vô sọ, nứt đốt sống, não úng thủy), hệ tiết niệu (teo thận, nang thận, hai niệu đạo), nhưng phổ biến nhất là các dị tật tim mạch (thông liên thất, thông liên nhĩ, đảo chỗ các mạch máu lớn)...

- Tỉ lệ này ở những đứa trẻ là con của các bà mẹ kiểm soát đường huyết kém là 6-12%, so với 2% ở những đứa trẻ của các bà mẹ không bị ĐTĐ hoặc có ĐTĐ nhưng đường huyết được kiểm soát tốt. Vì đường huyết người mẹ ở trong giai đoạn sớm của thai kỳ có liên quan tới tỉ lệ thai nhi bị dị tật, nên cần phải kiểm soát tích cực đường huyết trước khi có thai và trong suốt thời kỳ mang thai.

2.2. Thai to trên 4.000 gam hoặc thai kém phát triển

- Nhiều thai nhi của các bà mẹ được kiểm soát đường huyết kém có trọng lượng to so với tuổi thai. Thai to là hậu quả của 1 chuỗi các bất thường: đường huyết của mẹ cao -> đường huyết của thai cao -> tăng tiết insulin ở thai -> kích thích thai phát triển to. Một số nguyên nhân gây thai to khác như một số chất chuyển hoá qua được rau thai, ví dụ các axít amin chuỗi nhánh có tác dụng kích thích tiết sinh insulin, hoặc các lipid qua được rau thai có thể đóng góp vào việc tích trữ mỡ nhiều ở thai.
- Ngược lại, thai của một số bà mẹ bị ĐTĐ lâu, đã có biến chứng mạch máu thường bị kém phát triển trong tử cung, có thể do sự kém tưới máu nuôi dưỡng cho tử cung-nhau thai. Một nguyên nhân khác là do kiểm soát đường huyết quá chặt (đường huyết sau ăn trung bình < 6,1 mmol/l) cũng làm thai kém phát triển. Khi làm siêu âm thấy tất cả các đường kính cơ quan của thai nhi đều có thể dưới mức bình thường nhưng vòng bụng chịu ảnh hưởng nhiều nhất.

2.3. Đa ối
- Đa ối là tình trạng có quá nhiều nước ối (trên 1000 ml, thường là hơn 3000 ml), làm cho các sản phụ rất khó chịu hoặc đau nhiều trước khi đẻ và thường kết hợp với thai to. Tăng thể tích nước ối có liên quan không chỉ với nồng độ đường huyết, mà còn với các chất tan trong nước ối hoặc do thai bài tiết quá nhiều nước tiểu. Các yếu tố khác có thể là do thai giảm nuốt, hoặc do rối loạn vận chuyển nước qua các khoang trong buồng tử cung... Rất hiếm gặp đa ối ở những thai phụ được kiểm soát tốt đường huyết.

2.4. Xảy thai hoặc thai chết lưu
Trước những năm 1970, tỉ lệ thai chết lưu ở những phụ nữ bị ĐTĐ trong 3 tháng cuối của thai kỳ là hơn 5%. Các nguyên nhân chính gây chết thai là dị tật bẩm sinh, suy hô hấp thai hoặc người mẹ bị nhiễm toan xê tôn. Một số trường hợp chết thai có liên quan đến sản giật hoặc tiền sản giật, là 1 biến chứng khá phổ biến ở những sản phụ bị ĐTĐ. Ngày nay nhờ được chẩn đoán sớm hơn và kiểm soát đường huyết tốt hơn nên tỉ lệ này giảm xuống rõ rệt.

3. Điều trị ĐTĐ lúc có thai
3.1.Mục tiêu đường huyết

- Các BN ĐTĐ thai kỳ phải được kiểm soát đường huyết tích cực và an toàn trong một khoảng hẹp, để đảm bảo an toàn cho cả sản phụ và thai nhi.

- Đường huyết lúc đói < 5,8mmol/l, đường huyết 1 giờ sau ăn 7,8mmol/l và 2 giờ sau ăn < 7,2mmol/l. Cũng không nên để mức đường huyết lúc đói thấp hơn 3,4 mmol/l.

3.2. Dinh dưỡng điều tri
- Tổng số năng lượng mỗi ngày dành cho BN ĐTĐ thai kỳ được tính dựa trên cân nặng lý tưởng. Trên phụ nữ đã có cân nặng lý tưởng tổng số năng lượng là 30 Kcal/kg, những thai phụ gầy cần nhiều năng lượng hơn và ngược lại. Chế độ dinh dưỡng cần đảm bảo sự tăng trọng cần thiết trong thai kỳ: 0,45kg mỗi tháng trong quí đầu, 0,2-0,35kg mỗi tuần trong quí 2 và 3 của thai kỳ.

- BN ĐTĐ thai kỳ nên kiêng các thức ăn, nước uống chứa nhiều đường hấp thu nhanh như sữa đặc, nước ngọt, bánh kẹo... và hạn chế các đồ ăn nếp như xôi, bánh chưng... Khuyến khích ăn các loại carbohydrat hấp thu chậm (đường phức và các chất xơ). Tổng số năng lượng được chia đều cho 3 bữa ăn chính và 3 bữa ăn phụ nhưng không nên ăn nhiều carbohydrat vào buổi sáng.

3.3. Điều trị bằng thuốc
- Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi BN không thể ổn định đường huyết bằng tiết chế đơn thuần. Cho đến nay insulin human (nguồn gốc người) là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho điều trị BN ĐTĐ thai kỳ, như Insulin thường (Insulin Actrapid) và Insulin bán chậm NPH (Insulatard) hoặc Insulin hỗn hợp (Mixtard) giữa Insulin thường và Insulin NPH. Liều trung bình lúc khởi đầu là 0,3 đơn vị/ kg cân nặng/ngày, chia tiêm dưới da 2-4 lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước lúc đi ngủ.
- Các BN ĐTĐ thai kỳ cần đo đường huyết 4-6 lần/ngày (vào trước bữa ăn và 2 giờ sau ăn, trước khi đi ngủ). BN cần liên hệ với Bác sỹ ngay nếu thấy kết quả đường huyết cao hoặc thấp bất thường. Chú ý thử xê tôn niệu khi đường huyết không ổn định hoặc khi thai phụ bị nôn nhiều

4. Thời gian sinh và phương pháp sinh

4.1. Thời điểm đẻ thích hợp
Dựa trên kết quả thăm khám, các bác sỹ sản khoa sẽ quyết định khi nào cho đẻ là tốt nhất. Trừ khi người mẹ hoặc thai nhi có biến chứng, thì thời điểm sinh tốt nhất là vào tuần thứ 38-41 để phòng ngừa một số biến chứng do đẻ sớm, nhất là suy hô hấp do phổi chưa trưởng thành. Tuy nhiên có thể cho đẻ trước tuần thứ 38 nếu phát hiện thấy thai to. Nếu quyết định cho sinh sớm trước tuần 37 thì phải xem xét đến sự phát triển phổi của thai nhi bằng xét nghiệm nước ối.

4.2. Đường đẻ thích hợp
Nếu dự đoán được là phổi của thai đã trưởng thành thì việc chọn lựa cho đẻ đường nào giống hệt như những sản phụ không bị ĐTĐ. Nếu khám lâm sàng và làm siêu âm thấy thai to thì cân nhắc mổ đẻ để tránh nguy cơ đứa trẻ bị trật khớp vai hoặc chấn thương khi đẻ đường dưới. Cách khác là cho truyền thuốc kích thích đẻ vì các nguy cơ cho người mẹ sẽ thấp hơn khi đẻ được đường dưới. Trong khi đang chuyển dạ vẫn cần tiếp tục theo dõi tim thai và điều chỉnh đường huyết. Đường huyết người mẹ trong cuộc đẻ nên được kiểm soát < 6,1 mmol/l, nếu để trên 8,3 mmol/l thì khả năng thai nhi bị thiếu oxy sẽ cao.

5.Các nguy cơ có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh trong tuần đầu sau đẻ

5.1. Suy hô hấp cấp
Con của những sản phụ không được kiểm soát đường huyết tốt có nguy cơ cao bị suy hô hấp cấp do phổi chưa phát triển hoàn chỉnh, bệnh thường nặng và tỉ lệ tử vong khá cao. Trẻ bị suy hô hấp cấp thường thở rất nhanh trên 60 lần/ phút, khò khè, co kéo lồng ngực và cả bụng, tím tái... việc điều trị khá phức tạp nhưng ngày nay đã có 1 số phương pháp đạt kết quả tốt.

5.2. Hạ đường huyết
Trẻ sơ sinh có thể bị hạ đường huyết trong vòng 48 giờ đầu sau đẻ, đường huyết có khi thấp dưới 1,7 mmol/l. Nguyên nhân là do tình trạng tăng insulin máu vẫn còn tồn tại sau đẻ. Thường đứa trẻ bị hôn mê hơn là kích thích, và hạ đường huyết có thể phối hợp với ngừng thở, hoặc thở nhanh, tím, hoặc co giật. Phòng ngừa bằng cách cho uống nước đường hoặc cho qua sonde dạ dày sau đẻ khoảng 1 giờ, nếu biện pháp này không thành công thì cho truyền tĩnh mạch đường glucose.

5.3. Một số rối loạn khác là hạ can xi máu, tăng bilirubin máu (gây vàng da), đa hồng cầu và ăn kém.

Tóm lại:
Tất cả các BN ĐTĐ thai kỳ cần được điều trị tích cực nhằm kiểm soát tốt đường huyết trong suốt thời gian mang thai. Bên cạnh đó, thai nhi cần được theo dõi thường xuyên để có thể phát hiện được sớm các dị tật, các nguy cơ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai, từ đó các thầy thuốc có kế hoạch can thiệp kịp thời và hiệu quả nhất.

Ts Bs. Nguyễn Quang Bảy

Trong khám Nội tiết – Đái tháo đường có Tiến sĩ, Bác sĩ, Nguyễn Quang Bảy, Trưởng khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai; Giảng viên trường Đại học Y Hà Nội, Tổng thư ký Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam tham gia khám chữa bệnh tại Phòng khám Binh Minh vào sáng Chủ nhật hàng tuần.